خبرگزاری کتاب ایران (ایبنا)؛ اقدامات جراحی نظیر استئوتومی (برش استخوان)، دستکاری غضروفها و بالا بردن فلپهای پوستی-مخاطی، مستقیماً میتوانند به این عروق آسیب زده و منجر به خونریزی شوند. تکنیک جراحی نیز در این میان مؤثر است؛ رینوپلاستی باز، با ایجاد برش در کلوملا و فراهم آوردن دید وسیعتر برای موارد پیچیده یا نیازمند پیوند غضروفی، ممکن است با خونریزی اندکی بیشتر همراه باشد، در حالی که رینوپلاستی بسته با برشهای داخلی، اغلب تورم و خونریزی کمتری دارد اما دید پزشک جراح بینی به روش بسته را محدودتر میکند. جراحیهای ثانویه (رویژن) به دلیل وجود بافت اسکار، عموماً با خونریزی بیشتری مواجه هستند. سپتورینوپلاستی نیز با هدف بهبود همزمان ظاهر و عملکرد تنفسی انجام میشود. لازم به ذکر است رینوپلاستی غیر جراحی (با فیلر) با خونریزی مرتبط با عمل جراحی همراه نیست.
میزان خونریزی طبیعی حین رینوپلاستی معمولاً حدود ۵۰ تا ۱۵۰ میلیلیتر و با تراوش جزئی خونابه برای چند روز پس از آن همراه است. با وجود نادر بودن خونریزی قابل توجه در رینوپلاستی مدرن (به شرط رعایت اقدامات احتیاطی و تکنیکهای پیشرفته)، آگاهی بیمار از این مقادیر طبیعی و توانایی تشخیص آن از خونریزی غیرعادی (مانند خونریزی فعال، تب، درد شدید یا تورم ناگهانی) برای کاهش اضطراب – که خود میتواند با افزایش فشار خون، خونریزی را تشدید کند – و اقدام بهموقع پزشکی، حیاتی است. "پد قطرهچکان" در ارزیابی اولیه به بیمار کمک میکند. نقش کلیدی بیمار در پیشگیری از خونریزی بیش از حد، از طریق ارائه کامل سوابق پزشکی، لیست دقیق داروها و مکملها به جراح، و پایبندی به دستورالعملهای قبل و بعد از عمل ایفا میشود. حفظ ارتباط مستمر با جراح و گزارش فوری هرگونه نگرانی، برای تشخیص و مداخله بهموقع و جلوگیری از عوارض جدیتر ضروری است؛ این مسئولیت مشترک به نتایج بهتر و ایمنی بالاتر میانجامد.
جراحی بینی (رینوپلاستی)، به دلیل شبکه عروقی غنی خود، همواره با درجاتی از خونریزی همراه است؛ شناخت دقیق این آناتومی عروقی برای جراح جهت به حداقل رساندن این عارضه حیاتی است. خونرسانی بینی عمدتاً از شریانهای کاروتید خارجی (با شاخههای کلیدی چون شریان اسفنوپالاتین، موسوم به "شریان جراحان بینی") و داخلی (از طریق شریانهای اتموئیدال) تأمین میشود. شبکه کیزلباخ در قدامی-تحتانی تیغه بینی، محل تلاقی حساس این عروق و شایعترین کانون خونریزی قدامی (اپیستاکسی) است.
چقدر خون در عمل بینی از دست میرود؟
در جراحی رینوپلاستی اولیه، میزان خونریزی معمولاً بین ۵۰ تا ۲۰۰ میلیلیتر و در سپتورینوپلاستی، به دلیل دستکاری بیشتر تیغه بینی، ممکن است به ۱۰۰ تا ۲۵۰ میلیلیتر برسد، حال آنکه در موارد رینوپلاستی ثانویه، به علت وجود بافت اسکار و پیچیدگیهای بازسازی، این حجم میتواند از ۲۰۰ تا ۵۰۰ میلیلیتر یا حتی بیشتر نیز فراتر رود؛ مطالعه خجسته و همکاران (۲۰۱۵) نیز میانگین خونریزی را با انحراف معیار بالا، ۱۱۷.۸۷ میلیلیتر گزارش کرده که مؤید تنوع بین افراد است. با این حال، اغلب بیماران در دامنه کلی ۲۰ تا ۳۰۰ میلیلیتر خونریزی قرار میگیرند. مدیریت این خونریزی بهشدت تحت تأثیر فرآیند طبیعی هموستاز بدن است که طی مراحل انقباض عروق، تشکیل پلاک پلاکتی و نهایتاً ایجاد لخته فیبرینی پایدار عمل کرده و پس از ترمیم، توسط سیستم فیبرینولیتیک و آنزیم پلاسمین تجزیه میشود.
میزان خون از دست رفته در رینوپلاستی، که با روشهایی چون تخمین بصری (با دقت پایین)، وزن کردن گازهای آغشته به خون، اندازهگیری حجم ساکشن (پس از کسر دقیق مایعات شستشو) و پایش هموگلوبین و هماتوکریت بیمار ارزیابی میشود، عمدتاً در کلاس I طبقهبندی ATLS (تا ۱۵٪ حجم خون یا حدود ۷۵۰ میلیلیتر) و گاهی کلاس II (۱۵-۳۰٪ یا ۷۵۰-۱۵۰۰ میلیلیتر) قرار دارد؛ بروز خونریزی شدیدتر، مانند کلاس III (نیازمند تزریق خون) یا کلاس IV (تهدیدکننده حیات)، در این نوع جراحی بسیار نادر است. با این وجود، اهمیت بالینی خونریزی، حتی در مقادیر به ظاهر کم، بهویژه در افراد مسن، بیماران با مشکلات قلبی-عروقی زمینهای یا کمخونی قبلی، قابلتوجه است، زیرا خونریزی بیش از حد میتواند به تشکیل هماتوم، افزایش تورم و کبودی، طولانی شدن دوره نقاهت، تأثیر منفی بر نتیجه نهایی جراحی و رضایت بیمار، و در موارد بسیار نادر، نیاز به تزریق خون یا بروز ناپایداری همودینامیک منجر شود. "خونریزی بیش از حد" در رینوپلاستی عموماً به وضعیتی گفته میشود که منجر به این عوارض جدی شده یا از نظر حجمی (وابسته به وضعیت بیمار) از ۵۰۰ میلیلیتر تجاوز کند.
عوامل متعددی بر حجم خونریزی مؤثرند؛ از ویژگیهای بیمار مانند سن و جنس (با تأثیر کمتر)، فشار خون بالای کنترلنشده (عامل خطر مهم)، دیابت، اختلالات انعقادی ارثی (نظیر هموفیلی و بیماری فونویلبراند) یا اکتسابی (مانند نارسایی شدید کبدی و کمبود ویتامین K)، و مصرف داروهای ضدانعقاد (وارفارین، هپارین، DOACs چون ریواروکسابان و آپیکسابان)، داروهای ضدپلاکت (آسپرین با اثر ۷-۱۰ روزه، کلوپیدوگرل)، NSAIDs (ایبوپروفن، ناپروکسن) و مکملهای گیاهی (سیر، زنجبیل، جینکوبیلوبا، ویتامین E، روغن ماهی) گرفته، تا سبک زندگی شامل مصرف دخانیات و الکل، و همچنین ساختار آناتومیکی بینی (ضخامت پوست، پیچیدگی دفورمیتی، جراحی ثانویه) و وضعیت روانی بیمار (اضطراب).
در کنار اینها، مهارت جراح در انجام دیسکسیون دقیق و آتروماتیک، نوع تکنیک جراحی (رینوپلاستی باز ممکن است با خونریزی اندکی بیشتر همراه باشد، انجام استئوتومیها)، مدت زمان عمل، و بهرهگیری از ابزارهای نوین نظیر پیزوسرجری (که خونریزی را ۳۰ تا ۵۰ میلیلیتر نسبت به استئوتومهای سنتی کاهش میدهد) و استفاده دقیق از الکتروکوتر (ترجیحاً بایپولار) نقشی کلیدی دارند. همچنین، مدیریت بیهوشی شامل انتخاب نوع بیهوشی (عمومی برای کنترل بهتر)، القای هیپوتانسیون کنترلشده توسط متخصص بیهوشی (با کاهش میانگین فشار شریانی به ۶۰-۷۰ میلیمتر جیوه جهت بهبود دید جراح)، تزریق موضعی اپینفرین و قرار دادن بیمار در پوزیشن سر بالا همگی در محدود کردن خونریزی مؤثرند. تجویز ترانگزامیک اسید نیز از راهکارهای مؤثر دیگر است.
علل اصلی خونریزی شدید و غیرمنتظره میتواند شامل آسیب نادر به شاخههای شریانی بزرگتر (مانند شریان اسفنوپالاتین یا اتموئیدال طی استئوتومیهای وسیع)، وجود اختلالات انعقادی تشخیصدادهنشده، یا واکنشهای دارویی غیرمنتظره باشد. بیماران باید نسبت به علائم هشداردهنده خونریزی بیش از حد پس از عمل، مانند جریان مداوم خون قرمز روشن، خروج لختههای بزرگ، سرگیجه و ضعف، نیاز به تعویض مکرر پد قطرهچکان (مثلاً هر ۱۰-۱۵ دقیقه)، یا ادامه خونریزی قابلتوجه پس از هفته اول، آگاه باشند و فوراً به جراح خود اطلاع دهند، خصوصاً که خونریزی دیرهنگام (مثلاً در روز دهم) میتواند نشانهای از مشکلات جدیتری مانند عفونت یا جدا شدن لخته باشد.
کنترل خونریزی در جراحی بینی چگونه است؟
مدیریت خونریزی در جراحی بینی (رینوپلاستی)، تلاشی هماهنگ میان بیمار و تیم پزشکی در سه مرحله پیش، حین و پس از عمل است تا ضمن حفظ ایمنی و نتایج مطلوب، میزان خون از دست رفته به حداقل برسد.
پیش از جراحی، مسئولیت اصلی بیمار ارائه شرح حال پزشکی کامل، شامل سوابق اختلالات خونریزیدهنده، فهرست دقیق تمامی داروهای تجویزی و بدون نسخه (مانند آسپرین و سایر NSAIDs)، مکملهای گیاهی (نظیر جینکوبیلوبا، سیر، ویتامین E، روغن ماهی)، عادات (الکل، دخانیات) و بیماریهای زمینهای (فشار خون، مشکلات کبدی) به جراح است؛ این اطلاعات اغلب در شناسایی ریسک خونریزی از آزمایشها کارآمدترند. تیم پزشکی با انجام آزمایش CBC و در صورت لزوم، تستهای انعقادی (PT/INR, aPTT) و مشاوره هماتولوژی، برنامهریزی میکند. قطع داروهای مؤثر بر انعقاد مانند آسپرین (۷-۱۰ روز قبل)، NSAIDs (۲-۳ روز)، کلوپیدوگرل (۵-۷ روز)، DOACs (۲۴-۷۲ ساعت) و وارفارین (۵ روز، گاهی با انوکساپارین)، همراه با توقف مکملهای گیاهی (۱-۲ هفته پیشتر) و کنترل دقیق فشار خون و دیابت، در کنار قطع دخانیات و الکل و رعایت ناشتایی، آمادگی را کامل میکند.
حین عمل، متخصص بیهوشی با القای هیپوتانسیون کنترلشده (مثلاً میانگین فشار شریانی ۵۵-۶۵ میلیمتر جیوه) و جراح با تزریق دقیق اپینفرین-لیدوکائین (با رعایت زمان انتظار ۱۰-۱۵ دقیقه)، تکنیک جراحی آتروماتیک ("احترام به بافت")، بهرهگیری از پیزوسرجری برای برشهای استخوانی (جهت کاهش خونریزی و تروما نسبت به استئوتومهای سنتی)، استفاده محتاطانه از الکتروکوتر (ترجیحاً بایپولار)، مواد هموستاتیک موضعی (ژلفوم، سورجیسل) و ترانگزامیک اسید (TXA) وریدی یا موضعی، به کنترل خونریزی و کاهش زمان جراحی میپردازند.
پس از جراحی، همکاری بیمار در رعایت دستورات شامل استفاده از تامپون (ترجیحاً قابل جذب مانند Nasopore یا اسپلینتهای Doyle بجای انواع غیرقابل جذب نظیر Merocel) و اسپلینت خارجی، بالا نگه داشتن سر، کمپرس سرد (۲۴-۴۸ ساعت اولیه)، پرهیز مطلق از فین کردن، فعالیت سنگین، ورزش تماسی، گرما، آسپرین/NSAIDs و دخانیات، و مصرف مسکنهای مجاز (استامینوفن) ضروری است. آگاهی از علائم هشداردهنده (جریان خون فعال، تب، درد شدید، تورم ناگهانی) و اطلاع فوری به جراح حیاتی است.
خونریزی کنترلنشده، هرچند نادر، میتواند به عوارض جدی چون هماتوم (بهویژه هماتوم سپتوم اورژانسی که منجر به نکروز غضروف و دفورمیتی بینی میشود)، کبودی وسیع، ادم طولانی، تهوع، و در موارد استثنایی، نیاز به تزریق خون یا شوک هیپوولمیک بیانجامد. هماتومها ریسک عفونت را نیز بالا برده و در درازمدت ممکن است سبب فیبروز و نتایج نامطلوب زیبایی/عملکردی شوند. پیشرفتهایی نظیر رینوپلاستی حفظکننده، پیزوسرجری، مواد هموستاتیک جدید، استفاده روتین از TXA و پروتکلهای مدیریت خون بیمار (PBM)، چشمانداز کاهش این عوارض را بهبود بخشیدهاند. کسب رضایت آگاهانه کامل از بیمار در مورد تمام ریسکها، از جمله خونریزی، یک اصل بنیادین اخلاقی و قانونی است.
نظر شما