به گزارش خبرنگار خبرگزاری کتاب ایران (ایبنا) در همدان، با همه‌گیری ویروس کرونا بار دیگر نظر جهانیان به‌سوی علم پزشکی و جایگاه پزشکان جلب شد؛ پزشکانی که نسبت به جامعه خود دغدغه‌‌مند و حساس هستند و در جهت پیشبرد و پیشرفت آن، علاوه بر بکارگیری علم و تخصص خود از راه و روش‌های مختلف بهره می‌گیرند. «افشین فراهانچی» متخصص بیهوشی، این روزها در بیمارستان بعثت همدان که یکی از مراکز بستری بیماران کرونایی است، مشغول به فعالیت است. وی که سال 1349 در همدان به دنیا آمده است، از سال 1379 به‌عنوان استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی همدان کار خود را به‌عنوان هیئت علمی آغاز کرد. فراهانچی از سال 1384 تا سال 1394 جدا از فعالیت در حوزه حرفه‌ای خود – رشته بیهوشی و مراقبت‌های ویژه- به‌عنوان مدرس حوزه اخلاق پزشکی و اخلاق حرفه‌ای در دانشگاه تدریس کرده است و هم‌اکنون عضو کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی همدان و دانشگاه بوعلی سینا است. گرچه فراهانچی فعالانه در حوزه‌های مختلف سیاسی و اجتماعی حضور داشته و دارد و تالیفات دیگری در این حوزه‌ها داشته است، اما در این گفت‌وگو به یکی از حوزه‌های مورد علاقه وی یعنی «اخلاق» پرداخته‌ایم که علاوه بر تدریس، سه کتاب نیز درباره آن تالیف و ترجمه کرده است.
اخلاق از دید شما چه تعریفی دارد؟
از نظر من اخلاق به درستی و نادرستی رفتارهای انسان در برابر دیگری می‌پردازد. حال این دیگری می‌تواند یک فرد باشد یا جامعه را دربرگیرد. لذا اخلاق علم بررسی درستی و غلطی رفتارهای ما است.
تفاوت اخلاق پزشکی با معنای عام اخلاق چیست؟
اخلاق پزشکی به همان مفهوم اخلاق در حوزه دست‌اندرکاران نظام سلامت و طبابت می‌پردازد و این موضع را بیان می‌کند که رفتارهای درست در قبال بیماران کدام‌ها و رفتارهای غلط کدام‌ها هستند. در ضمن علم اخلاق هم حوزه نظری و هم حوزه عملی را در بر می‌گیرد، در حالیکه اخلاق پزشکی فقط در حوزه عملی و کاربردی است.
و فلسفه وجودی اخلاق در پزشکی؟
هر جا رابطه نامتعادل بین فرد با دیگری وجود داشته باشد حضور اخلاقیات الزامی می‌شود. مثلا در پزشکی بیمار رابطه متقابل با پزشکان و پرستاران ندارد. بلکه کاملا در موضع ضعف قرار دارد و امکان دارد به دلایل مختلف مورد سوء استفاده قرار گیرد لذا در پزشکی بسیار مهم است که اصول اخلاقی تعریف شود و همه متولیان سلامت با شیوه‌های مختلف ملزم به رعایت آن‌ها شوند.
ارزیابی شما از وضعیت اخلاق در کشور چیست؟
دو گونه می‌توان این مسئله را بررسی کرد: یکی اینکه وضعیت فعلی کشور را با گذشته و یکی اینکه با سایر کشورها مقایسه کنیم. در رابطه با حالت اول مطالعات چندی صورت گرفته است و نشان داده شده است که شاخص‌های اخلاقی نسبت به گذشته کمتر رعایت شده است. در مقایسه با شاخص‌های سایر کشورها مطالعات دقیقی صورت نگرفته است ولی مسئله اخلاق پزشکی در کشورهای پیشرفته بسیار بسیار جدی گرفته می‌شود و ده‌ها مطلب و مستند در رابطه با آن بوجود آمده است. در تمام مراکز مرتبط با نظام سلامت کمیته‌های اخلاق حرفه‌ای به وجود آمده‌اند و در حال بهبود بخشیدن به وضعیت اخلاق حرفه‌ای هستند.
برای ارتقا اخلاق چه باید کرد؟
چند الگوی کلاسیک برای ارتقا وضعیت اخلاق عمومی و اخلاق پزشکی به‌طور اخص وجود دارد. می‌توان الگوسازی یا برجسته‌سازی الگوها را انجام داد. می‌توان فرایندهای منجر به بداخلاقی را اصلاح کرد. می‌توان روش‌های تنبیهی و تشویقی را به کار بست. می‌توان روش‌های نظارتی درونی و بیرونی را فعال کرد و نهایتا می‌توان با فرایند شفاف‌سازی موارد غیراخلاقی، جامعه را نسبت به پدیده‌های غیراخلاقی حساس کرد.
چگونه اخلاق پزشکی در شرایط بحرانی به جامعه کمک می‌کند؟
این سوال بسیار مهم و زیبا است. در شرایط بحرانی فاصله بین خدمت گیرنده و خدمت‌دهنده بسیار بیشتر از حالت عادی می‌شود و تعادل بین آن‌ها به‌هم می‌خورد. در این حالت فرد قدرتمندتر و در موقعیت بالاتر می‌تواند از بحران به‌وجود آمده برای نفع خود استفاده کند لذا در این موارد اخلاق پزشکی بسیار مهم‌تر می‌شود. مثلا در بحران پیش آمده ناشی از بیماری کووید 19، جامعه بسیار وابسته به خدمات نظام سلامت می‌شود و کارکنان نظام سلامت می‌توانند از فرصت موجود در راستای منافع خود و نه منافع بیماران از آن استفاده کنند و بیماران با دانش و آگاهی مختصری که دارند، مجبور هستند تن به فرامین القا شده بدهند مثلا داروهای بی‌اثر یا کم اثر را بخرند یا برای دریافت خدمات هزینه چند برابری پرداخت کنند. در این زمان اصول اخلاق پزشکی و متولیان کنترل و نظارت بر آن می‌توانند تا حدودی مانع از این سوءاستفاده‌ها شوند.
رابطه بین سوگند پزشکی و رعایت اخلاق چیست؟
سوگند پزشکان در هنگام فارغ التحصیلی به نوعی قراردادی بین ایشان و جامعه است که بر مبنای وجدان و اعتقادات پزشکان بسته می‌شود و نوعی تشریفات است که عملا و در حضور جمع پزشکان را متعهد به رعایت اخلاق می‌کند و تلاش دارد تا با ایجاد فضاسازی مناسب و بار روانی پزشکان را ترغیب به رعایت اخلاق کند.
معیارها و ارزش‌ها در اخلاق پزشکی چیست؟
این معیارها بسیار ساده هستند و در چند اصل کلی خلاصه می‌شوند: از کاری که به بیمار ضرر برساند باید اجتناب شود. هر کاری که برای بیمار می‌کنیم باید متضمن سودی برای وی باشد. به خودمختاری و تصمیمات بیمار در تمام شرایط باید احترام گذاشته شود. عدالت در گسترده‌ترین وجه آن باید برای بیماران با هرگونه اعتقاد، مذهب، باور، سن، جنس، نژاد و موقعیت رعایت شود. رازداری و محرمانگی در مورد همه بیماران الزامی است.
وضعیت و جایگاه اخلاق نزد پزشکان ایران در قدیم چگونه بوده است؟
پزشکان بزرگ حوزه تمدنی ایران از دیرباز متوجه اهمیت اخلاق در حوزه طبابت شده بودند و کتاب‌ها و رساله‌های متعددی در این باب نگاشته‌اند. البته به دلایل متعددی در این سطح رعایت اخلاق بسیار مورد توجه بوده است اما کماکان رعایت اخلاق در حوزه طبابت عملی دچار مشکلات بسیاری بوده است و خیلی‌ها به اسم طبابت، رفتاری شیادانه و سواستفاده‌گرایانه داشته‌اند.
چند الگوی کلاسیک برای ارتقا وضعیت اخلاق عمومی و اخلاق پزشکی به‌طور اخص وجود دارد. می‌توان الگوسازی یا برجسته‌سازی الگوها را انجام داد. می‌توان فرایندهای منجر به بداخلاقی را اصلاح کرد. می‌توان روش‌های تنبیهی و تشویقی را به کار بست. می‌توان روش‌های نظارتی درونی و بیرونی را فعال کرد و نهایتا می‌توان با فرایند شفاف‌سازی موارد غیراخلاقی، جامعه را نسبت به پدیده‌های غیراخلاقی حساس کرد.
چگونه اخلاق پزشکی در شرایط بحرانی به جامعه کمک می‌کند؟
این سوال بسیار مهم و زیبا است. در شرایط بحرانی فاصله بین خدمت گیرنده و خدمت‌دهنده بسیار بیشتر از حالت عادی می‌شود و تعادل بین آن‌ها به‌هم می‌خورد. در این حالت فرد قدرتمندتر و در موقعیت بالاتر می‌تواند از بحران به‌وجود آمده برای نفع خود استفاده کند لذا در این موارد اخلاق پزشکی بسیار مهم‌تر می‌شود. مثلا در بحران پیش آمده ناشی از بیماری کووید 19، جامعه بسیار وابسته به خدمات نظام سلامت می‌شود و کارکنان نظام سلامت می‌توانند از فرصت موجود در راستای منافع خود و نه منافع بیماران از آن استفاده کنند و بیماران با دانش و آگاهی مختصری که دارند، مجبور هستند تن به فرامین القا شده بدهند مثلا داروهای بی‌اثر یا کم اثر را بخرند یا برای دریافت خدمات هزینه چند برابری پرداخت کنند. در این زمان اصول اخلاق پزشکی و متولیان کنترل و نظارت بر آن می‌توانند تا حدودی مانع از این سوءاستفاده‌ها شوند.
رابطه بین سوگند پزشکی و رعایت اخلاق چیست؟
سوگند پزشکان در هنگام فارغ التحصیلی به نوعی قراردادی بین ایشان و جامعه است که بر مبنای وجدان و اعتقادات پزشکان بسته می‌شود و نوعی تشریفات است که عملا و در حضور جمع پزشکان را متعهد به رعایت اخلاق می‌کند و تلاش دارد تا با ایجاد فضاسازی مناسب و بار روانی پزشکان را ترغیب به رعایت اخلاق کند.
معیارها و ارزش‌ها در اخلاق پزشکی چیست؟
این معیارها بسیار ساده هستند و در چند اصل کلی خلاصه می‌شوند: از کاری که به بیمار ضرر برساند باید اجتناب شود. هر کاری که برای بیمار می‌کنیم باید متضمن سودی برای وی باشد. به خودمختاری و تصمیمات بیمار در تمام شرایط باید احترام گذاشته شود. عدالت در گسترده‌ترین وجه آن باید برای بیماران با هرگونه اعتقاد، مذهب، باور، سن، جنس، نژاد و موقعیت رعایت شود. رازداری و محرمانگی در مورد همه بیماران الزامی است.
وضعیت و جایگاه اخلاق نزد پزشکان ایران در قدیم چگونه بوده است؟
پزشکان بزرگ حوزه تمدنی ایران از دیرباز متوجه اهمیت اخلاق در حوزه طبابت شده بودند و کتاب‌ها و رساله‌های متعددی در این باب نگاشته‌اند. البته به دلایل متعددی در این سطح رعایت اخلاق بسیار مورد توجه بوده است اما کماکان رعایت اخلاق در حوزه طبابت عملی دچار مشکلات بسیاری بوده است و خیلی‌ها به اسم طبابت، رفتاری شیادانه و سواستفاده‌گرایانه داشته‌اند.
آیا در عصر مدرن اخلاق مغلوب اقتصاد شده است؟
همانطور که قبلا اشاره کردم در حالت نابرابری بین فرد و دیگری اخلاق خدشه‌دار می‌شود و لازم است مورد توجه بیشتر قرار گیرد و چون بسیاری از نابرابری‌ها ریشه در امور اقتصادی دارد و به نظر می‌آید در عصر حاضر این نابرابری‌ها در بعضی حوزه‌ها تشدید شده است طبعا می‌توان گفت اخلاق مورد غلبه و هجوم این مسائل اقتصادی قرار گرفته است. اما افزایش آگاهی عمومی و قدرتمندتر شدن توده مردم در عصر مدرن باعث شده است که امکان بی‌اخلاقی و بداخلاقی کمتر شود.
شما و همکارتان سرکار خانم «زهره رحیمی» در حوزه اخلاق چند کتاب و مقاله دارید، می‌توانید به‌صورت مختصر اشاراتی به آن‌ها داشته باشید؟
من و سرکار خانم رحیمی سه کتاب در این مورد ترجمه کرده‌ایم که دو تا از آن‌ها کتاب‌های بسیار مهمی هستند. در یکی از این کتاب‌ها ما به بررسی مسائل اخلاقی در بیماران تحت بیهوشی و مراقبت‌های ویژه می‌پردازیم. این کتاب از این جهت مهم است که نابرابری قدرت بین پزشک و بیمار بیهوش بسیار زیاد است. در حالت عادی بیمار می‌تواند لااقل از حریم شخصی خویش دفاع کند یا سوالاتی را طرح کند ولی بیمار بیهوشی این قدرت محدود را نیز ندارد.
لذا اهمیت اخلاق در رشته بیهوشی و مراقبت‌های ویژه افزون می‌شود. کتاب دوم در رابطه با مسائل اخلاقی در بیماران مبتلا به سرطان است. در این بیماران نیز بدلیل نوع بیماری و استیصال بیماران مسائل اخلاقی بسیار مهم می‌شوند و امکان سواستفاده را برای درمانگران فراهم می‌کند. لذا توجه به مسائل اخلاقی در درمان این بیماران اهمیت دوچندانی پیدا می‌کند.
در رابطه با مقالات بیش از چهل مقاله من و ایشان در طول دوره کاری خویش ارائه داده‌ایم که بعضی چاپ شده‌اند و بعضی نیز در کنفرانس‌های ملی یا جهانی ارائه شده‌اند. اما یکی از این مقالات که متاسفانه بسیار کم دیده شد ولی مقاله بدیع و مهمی بود در رابطه با این موضوع بحث می‌کرد که ایا در نظام سلامت دولتی، ما از نظر اخلاقی اجازه داریم سیستم‌های VIP (بخش ویژه بیماران مهم) راه اندازی کنیم یا نه.
می‌دانید که بحث راه اندازی این بخش‌ها از حدود 10 سال پیش در نظام سلامت ما مطرح شد و به نوعی با هدف کسب درآمد بیشتر مراکز دولتی و رقابت با بخش خصوصی بود. ما در این مقاله نشان دادیم که این روش چندان با اصول اخلاقی انطباق ندارد. گرچه در حال حاضر این بخش‌ها در سراسر مراکز استان‌ها به اجرا درآمده است.
در مقاله مهم دیگری، ما به بحث بیهودگی در امور پزشکی پرداختیم و نشان دادیم که بعضی اقدامات در پزشکی امروز ایران از مصادیق امور بیهوده و ناگزیر غیر اخلاقی در پزشکی است. در چند مقاله نیز به بحث مسائل اخلاقی در بحث ناباروری پرداختیم و در مورد اینکه تعریف پدر و مادر واقعی کیستند؟ چه درجه از محرمانگی نسبت به فرزندان باید رعایت شود و حریم خصوصی بیماران چگونه باید مورد حفاظت قرار گیرد، مباحثی را مطرح کردیم.
من و سرکار خانم رحیمی سه کتاب در این مورد ترجمه کرده‌ایم که دو تا از آن‌ها کتاب‌های بسیار مهمی هستند. در یکی از این کتاب‌ها ما به بررسی مسائل اخلاقی در بیماران تحت بیهوشی و مراقبت‌های ویژه می‌پردازیم. این کتاب از این جهت مهم است که نابرابری قدرت بین پزشک و بیمار بیهوش بسیار زیاد است. در حالت عادی بیمار می‌تواند لااقل از حریم شخصی خویش دفاع کند یا سوالاتی را طرح کند ولی بیمار بیهوشی این قدرت محدود را نیز ندارد.
لذا اهمیت اخلاق در رشته بیهوشی و مراقبت‌های ویژه افزون می‌شود. کتاب دوم در رابطه با مسائل اخلاقی در بیماران مبتلا به سرطان است. در این بیماران نیز بدلیل نوع بیماری و استیصال بیماران مسائل اخلاقی بسیار مهم می‌شوند و امکان سواستفاده را برای درمانگران فراهم می‌کند. لذا توجه به مسائل اخلاقی در درمان این بیماران اهمیت دوچندانی پیدا می‌کند.
در رابطه با مقالات بیش از چهل مقاله من و ایشان در طول دوره کاری خویش ارائه داده‌ایم که بعضی چاپ شده‌اند و بعضی نیز در کنفرانس‌های ملی یا جهانی ارائه شده‌اند. اما یکی از این مقالات که متاسفانه بسیار کم دیده شد ولی مقاله بدیع و مهمی بود در رابطه با این موضوع بحث می‌کرد که ایا در نظام سلامت دولتی، ما از نظر اخلاقی اجازه داریم سیستم‌های VIP (بخش ویژه بیماران مهم) راه اندازی کنیم یا نه.
می‌دانید که بحث راه اندازی این بخش‌ها از حدود 10 سال پیش در نظام سلامت ما مطرح شد و به نوعی با هدف کسب درآمد بیشتر مراکز دولتی و رقابت با بخش خصوصی بود. ما در این مقاله نشان دادیم که این روش چندان با اصول اخلاقی انطباق ندارد. گرچه در حال حاضر این بخش‌ها در سراسر مراکز استان‌ها به اجرا درآمده است.
در مقاله مهم دیگری، ما به بحث بیهودگی در امور پزشکی پرداختیم و نشان دادیم که بعضی اقدامات در پزشکی امروز ایران از مصادیق امور بیهوده و ناگزیر غیر اخلاقی در پزشکی است. در چند مقاله نیز به بحث مسائل اخلاقی در بحث ناباروری پرداختیم و در مورد اینکه تعریف پدر و مادر واقعی کیستند؟ چه درجه از محرمانگی نسبت به فرزندان باید رعایت شود و حریم خصوصی بیماران چگونه باید مورد حفاظت قرار گیرد، مباحثی را مطرح کردیم.
در این اواخر نیز مقاله‌ای را در مورد بحث بسیار مهم تعارض منافع در نظام سلامت با کمک یکی از دانشجویانم کار کرده‌ام که در نوبت چاپ قرار دارد. مسئله تعارض منافع (تعارض منافع یا تضاد منافع (Conflict of interest) به موقعیتی اتلاق می‌شود، که شخص یا سازمانی در دوراهی انتخاب میان منافع شخصی خود و منافع عمومی قرار گیرد.
تعارض منافع موقعیتی است که منافع شخصی، تصمیم‌گیری و اقدام در موقعیت دولتی یا عمومی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این موضوع این روزها در نظام سلامت بسیار مهم شده است و لازم دیدم که با انتشار این مقاله حساسیت جامعه علمی را نسبت به این مسئله بالا ببرم.
در پایان کمی هم از خاطرات شخصی خودتان در حوزه تدریس و درمان و پژوهش در حوزه اخلاق برایمان بگوئید.
به مواردی اشاره می‌کنم که در همین دوران اپیدمی کووید 19 رخ داده‌اند. در طی این دوران چند مسئله اخلاقی بشدت همکاران نظام سلامت را درگیر کرده است: اینکه نحوه تخصیص منابع در اینگونه همه‌گیری‌ها به چه صورت باشد؟ آیا درست است ما درمان‌ها و تست‌های بسیار گرانقیمت را برای آشنایان یا افراد متنفذ و یا کارکنان نظام سلامت به کار ببریم در حالیکه بخش وسیعی از توده مردم از آن‌ها محروم هستند؟ در درمان همکاران پزشک و پرستار، در روزهای اخیر این چالش چند مرتبه ایجاد شد و اصل عدالت از اصول کلیدی اخلاق پزشکی مورد چالش قرار گرفت. یا این بحث که آیا درمان‌های غیر قطعی و تجربی را می‌توان با توجه به استیصال موجود، روی بیماران به کار برد یا باید تا قطعی شدن نتایج مطالعات صبر کرد.
تعارض منافع موقعیتی است که منافع شخصی، تصمیم‌گیری و اقدام در موقعیت دولتی یا عمومی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این موضوع این روزها در نظام سلامت بسیار مهم شده است و لازم دیدم که با انتشار این مقاله حساسیت جامعه علمی را نسبت به این مسئله بالا ببرم.
در پایان کمی هم از خاطرات شخصی خودتان در حوزه تدریس و درمان و پژوهش در حوزه اخلاق برایمان بگوئید.
به مواردی اشاره می‌کنم که در همین دوران اپیدمی کووید 19 رخ داده‌اند. در طی این دوران چند مسئله اخلاقی بشدت همکاران نظام سلامت را درگیر کرده است: اینکه نحوه تخصیص منابع در اینگونه همه‌گیری‌ها به چه صورت باشد؟ آیا درست است ما درمان‌ها و تست‌های بسیار گرانقیمت را برای آشنایان یا افراد متنفذ و یا کارکنان نظام سلامت به کار ببریم در حالیکه بخش وسیعی از توده مردم از آن‌ها محروم هستند؟ در درمان همکاران پزشک و پرستار، در روزهای اخیر این چالش چند مرتبه ایجاد شد و اصل عدالت از اصول کلیدی اخلاق پزشکی مورد چالش قرار گرفت. یا این بحث که آیا درمان‌های غیر قطعی و تجربی را می‌توان با توجه به استیصال موجود، روی بیماران به کار برد یا باید تا قطعی شدن نتایج مطالعات صبر کرد.
نظر شما